ИНФОРМАЦИОННОЕ  ПИСЬМО

Центра экологии и эпидемиологии гриппа, Национального центра по гриппу ВОЗ, Институт вирусологии им. Д.И. Ивановского

ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России

«О заболеваемости гриппом и ОРВИ в России и мире в эпидемическом сезоне

2019-2020 гг. (с 40 недели 2019г. по 26 неделю 2020г.)»

 

В рамках осуществления эпидемиологического надзора за циркуляцией вирусов гриппа в РФ Центр экологии и эпидемиологии гриппа (ЦЭЭГ), Национальный центр по гриппу, сотрудничающий с ВОЗ (НЦГ), Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России в сотрудничестве с 10 опорными базами, представленными Территориальными управлениями и ФБУЗ «Центрами гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в Европейской части (гг. Новгород Великий, Липецк, Владимир, Ярославль, Пенза и Чебоксары), на Урале (г. Оренбург), в Сибири (г. Томск)  и на Дальнем Востоке (гг. Владивосток и Биробиджан), провели изучение особенностей циркуляции вирусов гриппа А и В, а также возбудителей некоторых ОРВИ в сезоне 2019-2020 гг., анализ их биологических и молекулярно-генетических свойств, чувствительности к противовирусным препаратам. В настоящем письме представлены особенности развития эпидемий гриппа на отдельных территориях РФ и в некоторых странах Северного полушария, а также современная ситуация по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц.

    Активность вирусов гриппа на территориях, сотрудничающих с ЦЭЭГ.

Заболеваемость гриппом и ОРВИ. На сотрудничающих с ЦЭЭГ территориях превышение эпидемического порога заболеваемости ОРВИ по отношению к среднему показателю по РФ (72,6 на 10 000 населения) регистрировали с 5 недели 2020г., рост показателей был отмечен с первых недель 2020г., максимальные показатели – на 6 и 12 неделях и снижение  ниже порогового значения – к 14 неделе. Начиная с 15 недели 2020г. (с 6 апреля), времени введения карантинно-ограничительных мероприятий по причине пандемии SARS-CoV-2,  по всем оцениваемым показателям заболеваемость ОРВИ  была крайне низкой (Рисунок 1).

В период с октября 2019г. (40 нед.) по июль 2020г. (26 нед.), отмечали превышения показателей эпидемических порогов по ОРВИ в городах на неделях: по совокупному населению – Великий Новгород (11-13), Липецк  (11), Владимир (43,- 46,50, 52, 3-7, 11-12), Пенза (23,25),  Чебоксары (6,23-26), Оренбург (48,3-7,9-14), Томск (6-13), Владивосток (4-9, 28-26),  Биробиджан (4-6, 9-12); детей от 0 до 2 лет – Великий Новгород (42), Владимир (4,5), Биробиджан (9); детей от 3 до 6 лет – Липецк (48),  Владимир ( 4-7), Ярославль (49,50), Оренбург (4-6, 11-13), Томск (10), Владивосток (5,7), Биробиджан (5,6, 9,10,12); 7-14 лет – Великий Новгород (11-13), Липецк (46,48,50,6), Владимир (2,4-7), Ярославль (49), Чебоксары (7), Оренбург (1,4-6,10-13), Томск ( 40,5-12),  Владивосток (52-2, 4-7),  Биробиджан (4-5, 9-2); 15 лет и старше - Великий Новгород (40,13-15,23,25,26), Владимир (40-10, 3, 6-16, 19, 22-28),  Ярославль (3,9,14,16, 18, 21, 23,25), Пенза (49,50,23,25), Чебоксары (43,46,48, 50, 51, 3-10,12-14, 21-31), Оренбург (3-8, 10-17, 26-31), Томск (46, 5-15),  Владивосток (4-9, 13-15,17,19,21,23-31), Биробиджан (5,11,12,30).

 

gripp4_pic1

Рисунок 1. Динамика средних показателей заболеваемости гриппом и ОРВИ по совокупному населению на 10 опорных базах ЦЭЭГ в  сезонах 2018-2019гг. (---) и 2019-2020гг. (***)

 

Максимальные превышения эпидпорогов зарегистрированы: по совокупному населению - на 12 неделе в Оренбурге (+81,9%); детей от 0 до 2 лет - на 4 неделе во Владимире (+11,2%); детей от 3 до 6 лет - на 5 неделе в Оренбурге (+49,4%); 7-14 лет на 12 неделе в Биробиджане (+132,6%) и 12 неделе в Оренбурге (+77,3%); 15 лет и старше -  в Оренбурге  на 5 неделе (+131,7%)  и 14 неделе (+151,6%). Превышения порогов  в Чебоксарах на 24 (+256,5%) и 28 неделях 2020г. (+275%),  в Оренбурге на 28 неделе (+185,2%), Владивостоке на 31 неделе (+316,3%), вероятно, вызваны подъёмом заболеваемости ОРВИ не гриппозной этиологии.

Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрировали у детей 0-2 лет (239,5 на 10 тыс. населения) и 3-6 лет (223,9), при этом показатели были значительно ниже по сравнению с предыдущим сезоном (321,7 и 300,3 соответственно) (Таблица 1). Заболеваемость гриппом и ОРВИ школьников была также ниже по сравнению с предыдущим годом, а показатели взрослого населения - практически сравнимы  (25,1 и 23,3 соответственно). Средние показатели по совокупному населению незначительно отличались между сезонами и составили  49,5 и 56,6 соответственно.

Госпитализация пациентов с диагнозом «грипп». В отчетный период в городах РФ, сотрудничающих с ЦЭЭГ, было госпитализировано 2686 пациентов с подтвержденной гриппозной инфекцией, в том числе, 0-2 года – 9,3%, 3-6 лет – 13,2%, 7-14 лет – 14,6% и 65 лет и старше – 11,8%. Максимальные показатели были отмечены на 6 нед. 2020г. (533 случая).

Таблица 1.

Средняя заболеваемость гриппом и ОРВИ по 10 городам РФ, опорным базам ЦЭЭГ, в период с 40 недели 2019г.  по 26 неделю 2020г.

Города

Возрастные группы

Всё население

0-2 года

3-6 лет

7-14 лет

15 лет и старше

Вел. Новгород

61,4

313,2

261,5

167,8

27,6

Липецк

52,1

323,1

318,2

132,9

18,2

Владимир

75,3

389,9

342,4

137,2

42,8

Ярославль

36,9

118,8

164,4

69,4

21,3

Пенза

16,8

4,0

7,8

6,8

18,8

Чебоксары

60,7

147,9

153,9

91,5

45,8

Оренбург

59,9

285,5

288,3

120,8

28,1

Томск

47,3

231,5

237,2

91,0

23,8

Владивосток

34,7

201,1

220,7

89,2

12,8

ЕАО

50,0

379,9

244,2

133,4

11,3

Средняя

49,5

239,5

223,9

104,0

25,1

Разброс значения

16,8 - 75,3

4,0 – 389,9

7,8 – 342,4

6,8 – 167,8

11,3 – 42,8

 

 

Мониторинг  случаев ОРВИ в инфекционном стационаре г. Москвы, проведенный в отношении 687 пациентов, показал следующие результаты. В этиологической структуре у взрослых (49,3%) и детей (35,1%) преобладал вирус гриппа A(H1N1)pdm09; доля вируса гриппа В составила 43,1% и 37,0%,  гриппа A(H3N2) - 10% и 3,7% соответственно. Анализ возрастной структуры выявил преобладающее число пациентов с гриппом от 18 до 40 лет (60,8%), в когорте детей, практически абсолютно, доминировали дети раннего возраста (81,5%). У взрослых в большинстве случаев грипп протекал в среднетяжелой форме (99,0%). Наблюдали двух пациентов в возрасте 33 и 60 лет при тяжелом течении не осложненного гриппа A(H1N1)pdm09, обусловленного выраженной интоксикацией.

Пневмония диагностирована у 38 (18,2%) взрослых, из них 37 (97,4%) – у пациентов с гриппом, этиологически связанном с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09. Во всех случаях исход заболевания был благоприятным.

При тяжелом течении ОРВИ у детей (n=41) грипп лабораторно подтвержден в двух случаях; в обоих случаях регистрировали развитие пневмонии; этиологически оба случая были связаны с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09. Тяжесть состояния детей была обусловлена интоксикацией и дыхательной недостаточностью. Вместе с тем, пневмония и бронхообструктивный синдром у 38 из 41 (82,9%) детей осложнили течение других ОРВИ, в том числе, RV (42,1%), RsV (23,7%), MPV (5,3%), BoV (13,2%), AdV (10,5%) и CoV (5,2%) этиологии, при этом, заболевания протекали в виде моно- и смешанной инфекции.

 

Мониторинг случаев ТОРИ (по данным ЦЭЭГ, г. Москва). За отчётный период в группу ТОРИ было включено 59 пациентов с тяжёлыми и средне-тяжёлыми формами гриппоподобных заболеваний. Сопутствующие заболевания: ИБС – 3 пациента, ХОБЛ – 5 пациентов, бронхиальная астма – 1, саркоидоз лёгких – 1, ожирение – 2, диабет - 1, анемия  - 1  и др.  Возрастное распределение: от 0 до 12 мес. – 15 человек (25%), 1-4 года – 22 человека (37%), 5-14 лет – 7 человек (12%), 15-64 года – 11 человек (19%), 65 лет и старше – 4 человека (7%). Распределение по полу: 31 мужчина и 28 женщин.

По данным лабораторной диагностики, у пациентов с ТОРИ диагностирован грипп в 8 случаях (6 – A(H1N1)pdm09, 1 – A (н/т), 1 -  типа В); выделено 3 штамма  вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 (А/Москва/238/2019, А/Москва/21/2020, А/Москва/45/2020); и 23 случая ОРВИ (2 - AdV, 8 - RsV, 7 - RV, 3 - BoV, 2 - CoV и 1 - COVID-19).

 

Летальные случаи. В ЦЭЭГ поступила информация о 3 летальных случаях: из Пензы (1, ребенок 4 мес.) и Оренбурга (1); клинический материал от 2 пациентов с летальной пневмонией из Ярославля (70 лет и 9 лет). Все случаи этиологически были связаны с вирусом гриппа A(H1N1)pdm09.

Из материала были изолированы вирусы - А/Ярославль/134-Т/2020 (трахея), А/Ярославль/135-Т/2020 (трахея) и А/Ярославль/135-L/2020 (легкое).

 

Диагностика гриппа и ОРВИ. Динамика частоты положительных находок на ОРВИ и грипп у заболевших с респираторными симптомами представлена на Рисунок 2.

В период октября-декабря 2019г. частота положительных находок на возбудители ОРВИ методом ОТ-ПЦР составила в среднем от 17,7% до 39,4%. С января 2020г. показатели снизились до минимального показателя к марту (10%) и несколько возросли к июню (12,5%). В тоже время, случаи гриппа, детектируемые в октябре-ноябре 2019г., носили спорадический характер в Европейской части и на Дальнем Востоке. Рост числа положительных проб на грипп коррелировал с ростом заболеваемости и достиг максимальных значений в феврале 2020г. (31,8%), в период которого регистрировали максимальную активность всех вирусов гриппа. Последние случаи гриппа детектировали в апреле 2020 г.

 

Комплекс мер по борьбе с COVID-19 (с 6.04.2020)

 

gripp4_pic2

Рисунок 2. Динамика детекции вирусов гриппа и ОРВИ методом ОТ-ПЦР в отдельных регионах России в эпидемическом сезоне 2019-2020 гг. (%)

 

Необходимо отметить, что частота выявления положительных проб на типы/подтипы вируса гриппа в период сезона различалась: на фоне низкой активности вируса гриппа A(H3N2), резкий рост числа положительных образцов на грипп A(H1N1)pdm09 был отмечен в феврале и, в тоже время, вирус гриппа В был активен на протяжении всего сезона с доминированием в декабре 2019г и марте-апреле 2020г. (Рисунок 3). Таким образом, эпидемический сезон 2019-2020гг. характеризовался со-циркуляцией вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и В, причем в отличие от предыдущих лет активность вируса гриппа В была прослежена в период всего сезона.

В ЦЭЭГ и на 10 сотрудничающих с ним опорных базах проведены исследования  клинических материалов по диагностике гриппа и ОРВИ, объем которых к 21 нед. 2020г. составил в целом  19 559 образцов, в том числе: ПЦР – 17 522 (грипп) / 11 553 (ОРВИ) образец, МИФ – 4539 образцов, изоляция штаммов на клетках культуры ткани MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах – из 1440 образцов  (носоглоточные смывы, аутопсийный материал) (Таблица 2).

Частота положительных на грипп проб, по данным всех методов, составила 19%, при этом более часто гриппозную инфекцию детектировали методом ПЦР (20%); эффективность изоляции в чувствительных культурах (MDCK, MDCK-SIAT1 и куриных эмбрионах) была высокой и составила  27%, что сравнимо с предыдущим годом (25,4%).

Частота детекции вирусов гриппа составила: A(H1N1)pdm09 – 8,0%, A(H3N2) - 2,0% и В – 8,0%.

 

Комплекс мер по борьбе с COVID-19 (с 6.04.2020)

gripp4_pic3

 

Рисунок 3. Динамика детекции вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2), В методом ОТ-ПЦР в отдельных регионах России в эпидемическом сезоне 2019-2020 гг. (%)

 

Диагностика, проведенная методом ОТ-ПЦР в период с октября 2019 г. по июнь 2020г.,   выявила положительные находки в отношении возбудителей ОРВИ не гриппозной этиологии, в частности: парагриппа (PIV) в 2,2%, аденовирусов (AdV) – 1,3%, респираторно-синцитиального вируса (RsV) – 3,1%, риновирусов (RV) – 3,8%, альфа-коронавирусов (CoV) – 0,7%, бокавируса (BoV) – 1,9%, метапневмовируса (MPV) – 0,6%.     Отмечены и некоторые особенности выявления возбудителей ОРВИ не гриппозной этиологии в разных регионах России. В городах Европейской части РФ более часто детектировали  BoV (4,8%), PIV (4,4%) и RsV (4,3%); на Урале и в Сибири – RV (3,6%) и RsV (3,0%); на Дальнем Востоке –RV (4,9%).

В тоже время. частота диагностирования некоторых ОРВИ не гриппозной этиологии МИФ была значительно выше.

В Таблице 3 представлены данные по изоляции штаммов в ЦЭЭГ, г. Москва и вирусологических лабораториях ФБУЗ «Центров гигиены и эпидемиологии» сотрудничающих лабораторий, а также передачи материалов в ЦЭЭГ для выделения штаммов и проведения исследований по изучению их биологических и молекулярно-генетических свойств. Необходимость в запросе материалов была связана с крайне низкой эффективностью изоляции штаммов вирусов гриппа A(H3N2) на MDCK, что потребовало введение культуры клеток MDCK-SIAT1, обогащенной дополнительно чувствительными рецепторами. Кроме того, для культивирования этой линии и постановки РТГА с выделенными изолятами,  необходимы были дополнительные дорогостоящие реагенты.

Таблица 2.

Диагностика гриппа и ОРВИ в ЦЭЭГ и 10 опорных базах, сотрудничающих с ЦЭЭГ, в период октября 2019г. - мая 2020г. (с 40 недели 2019г. по 21 неделю 2020г.)

 

ОРВИ

Результаты положительных находок / % при постановке методами

ОТ-ПЦР

МИФ

Изоляция штаммов

Любым из методов

Число обследованных на грипп/ОРВИ

17 522/11 553

4539

1440

19 559

А (тип не установлен)

185 / 1,0

 

185 /1,0

A(H1N1)pdm09

1388 / 8,0

104 / 2,3

191 / 13,0

1475 / 8,0

A(H3N2)

338 / 2,0

37 /  0,8

62 / 4,0

371 / 2,0

В

1580 / 9,0

107 / 2,4

100 / 7,0

1624 / 8,0

В целом – грипп (%)

3491 / 20,0

248 / 5,5

395 / 27,0

3655 / 19,0

Парагрипп

250 / 2,2

480 / 10,6

 

 

Общие результаты не представлены

Аденовирусы

145 / 1,3

600 / 13,2

Рс-вирус

353 / 3,1

222 / 4,9

Риновирус

445 / 3,8

н/и**

Другие ОРВИ

535 / 4,6*

н/и

В целом – ОРВИ (%)

1728 / 15,0

Необходимо отметить, что активность вирусологических лабораторий по изоляции эпидемических штаммов из клинических материалов и передаче материалов различались и, прежде всего, это связано с обеспеченностью и способностью сотрудников проводить такие исследования.  В ЦЭЭГ из переданного материала было выделен 41 штамм (эффективность – 32,0%) и рекультивировано 49 из 99 (50,0%).

 

Особенности циркуляции вирусов гриппа на разных территориях РФ. Этиологию эпидемических подъемов заболеваемости в сезоне 2019-2020гг., определяли 2 вируса гриппа – A(H1N1)pdm09 и В, активность вируса гриппа A(H3N2) была низкой (Таблица 4).

Таблица 3

Объем исследований по изоляции (с 40 недели 2019г. по 26 неделю 2020г.) эпидемических штаммов вирусов гриппа в ЦЭЭГ, Москва и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях

 

 

 

Учреждения

Количество исследованного клинического материала / число выделенных штаммов в учреждениях

Количество полученного клинического материала ЦЭЭГ из опорных баз / число выделенных штаммов в ЦЭЭГ

Количество изолированных штаммов опорными базами и переданных в ЦЭЭГ / число рекультивированных в ЦЭЭГ

ЦЭЭГ, Москва

609 / 269 (44%)

 

В. Новгород

94 / 0

10 /2

0

Липецк

5/2

6 / 1

2/0

Владимир

0

0

0

Пенза

0

7 / 3

0

Чебоксары

0

29 / 12

0

Ярославль

0

44 / 14

0

Оренбург

301 / 10 (3%)

10 / 1

10 / 7 (70%)

Томск

318 / 60 (19%)

10 / 6

60/ 28 (47%)

Владивосток

387 / 102 (27%)

0

27/ 14 (52%)

Биробиджан

0

11 / 2

0

В целом ОБ

831 / 126 (15,0%)

Всего

1440 / 395 (27,0%)

127 / 41 (32,0%)

99 / 49 (50,0%)

 

 

Таблица 4

Суммарная диагностика гриппа (МИФ, ПЦР и изоляция) в ЦЭЭГ и в сотрудничающих с ним вирусологических лабораториях в период с 40 недели 2019г. по 26 неделю 2020г. ( /%)

 

Учреждения

 

Число проб

 

А

A

(H1N1) pdm09

A

(H3N2)

А

в целом

 

B

ЦЭЭГ, г. Москва

1125

12/1,0

215/19,0

10/0,9

237/20,0

212/19,0

Вел. Новгород

1037

 

50/4,8

14/1,4

64/6,2

64/6,2

Липецк

2020

 

52/2,5

3/0,2

55/2,7

74/3,7

Владимир

941

 

65/6,9

4/0,4

69/7,3

76/8,1

Ярославль

913

8/0,9

139/15,2

8/0,9

155/16,1

110/12,1

Пенза

1745

 

213/12,2

14/0,8

227/13,0

20/1,1

Чебоксары

1919

 

135/7,0

1/0,05

136/7,1

125/6,5

Оренбург

3697

49/1,3

467/12,6

0

516/14,0

486/13,1

Томск

1147

 

68/5,9

42/3,7

110/9,6

49/4,3

Владивосток

4053

77/1,9

64/1,6

178/4,4

319/7,9

347/8,6

Биробиджан

1656

13/0,8

7/0,4

97/5,9

117/7,1

61/3,7

ВСЕГО / %

20 253

159/0,8

1475/7,3

371/1,8

2005/9,9

1624/8,0

Проценты

в структуре положительных

3629

4,4

41,0

10,0

55,0

45,0

 

Отмечены различия по активности вирусов гриппа на отдельных территориях РФ. В городах Европейской части большую активность регистрировали в отношении вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и В; на Урале и в Сибири – равнозначную активность вирусов гриппа А. В городах Дальнего Востока – доминировал вирус гриппа В, при этом, несколько меньшую активность в регионе, но значительно большую при сравнении с другими,  имел вирус гриппа A(H3N2).

 

Антигенные свойства эпидемических штаммов вирусов гриппа (Таблица.5). Результаты антигенной характеристики 317 штаммов, выделенных  в декабре 2019г. – апреле  2020г., определили родство 126 из них с вирусом гриппа В/Колорадо/06/17 линии В/Виктория-подобных (входил в состав вакцин). Однако, половина из изученных штаммов реагировала с референс-сывороткой до 1/8 и менее титра, что свидетельствует о значимом отличии (дрейф-варианты). 178 штаммов  вируса гриппа A(H1N1)pdm09 были близкородственны А/Брисбен/02/2018 (входил в состав вакцин); подавляющее большинство реагировало до 1-1/2 гомологичного титра (90%).  12 штаммов вируса гриппа A(H3N2) были близкородственны эталонам А/Гонконг/5758/14 и А/Сингапур/INFIMH-16-0019/016 (клайд 3С.2а), причем группа штаммов была гетерогенна по отношению к референс-сывороткам.  Только один из выделенных штаммов вируса гриппа A(H3N2) имел антигенное родство с сывороткой штамма А/Канзас/14/17 (клайд 3С.3а, входил в состав вакцин).

 

Чувствительность эпидемических штаммов к противогриппозным препаратам.

Изучена чувствительность  139  эпидемических  штаммов вирусов гриппа: A(H1N1)pdm09 (81), A(H3N2) (10) и В (48) к препаратам с антинейраминидазной активностью. У большинства штаммов  обнаружена нормальная чувствительность к озельтамивиру  и занамивиру; концентрация препаратов (IC50) составляла менее 1.05 и 0.51 nM  для штаммов A(H1N1)pdm09, менее 1.17 и 1.41 nM  - штаммов A(H3N2) и менее 27.09 и 15.80 – для штаммов вируса гриппа В соответственно. У одного штамма, А/Чебоксары/125/2020 (H1N1)pdm09,  регистрировали сниженную чувствительность как к озельтамивиру (98,9 nM), так и к занамивиру (13,1 nM). В отношении последнего штамма выявлена мутация в активном сайте NA с характерной для штаммов с пониженной чувствительностью к антинейраминидазным препаратам заменой - аргинин (R) на лизин (К) в позиции 152.

 

Рецепторная специфичность эпидемических штаммов. В отношении 12 эпидемических штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 проведено изучение их сродства к сиалогликопротеинам (СГП), «имитирующим» рецепторы эпителиальных клеток верхних (α2-6) и нижних (α2-3) дыхательных путей (Таблица 6).

Таблица 5.

Антигенная характеристика штаммов вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, выделенных в эпидемическом сезоне 2019-2020 гг. на отдельных территориях

Тип/подтип вируса гриппа

Отношение к титру референс-штамма с гомологичной сывороткой

Число штаммов

 

Все изученные

 

A(H1N1)pdm09

 

1-1/2 : A/Мичиган/45/2015

170

 

 

178

1/4 : A/Мичиган/45/2015

3

≤1/8 : A/Мичиган/45/2015

5

1-1/2 : А/Брисбен/02/2018*

161

1/4 : А/Брисбен/02/2018*

12

≤1/8 : А/Брисбен/02/2018*

5

 

A(H3N2)

1-1/2: А/Гонконг/5738/2014 (MDCK)

2

 

 

 

13

1/4: А/Гонконг/5738/2014 (MDCK)

3

≤1/8 : А/Гонконг/5738/2014 (MDCK)

7

1-1/2: A/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016

2

1/4: A/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016

4

≤1:32 : A/Сингапур/INFIMH-16-0019/2016

6

1-1/2  А/Канзас/14/17*

1

B/Victoria-like

1-1/2 : В/Колорадо/06/2017*

39

 

 

107

 

1/4 : В/Колорадо/06/2017*

26

≤1/8  : В/Колорадо/06/2017*

62

B/Yamagata-like

В/Пхукет/3073/2013

0

* - вакцинные штаммы

Результаты исследования 9 штаммов, выделенных в культуре клеток МDСК из назальных смывов пациентов с благоприятным исходом заболевания, показали, что 7 из них  обладали рецепторной специфичностью, характерной для вирусов гриппа человека (W3/6 <1) и имели наибольшее сродство к 6’SLN- и Su-6’SLN-СГП.  У 2 штаммов (А/Москва/244/19 и А/Пенза/249/19) преобладала α(2-3) рецепторная специфичность (W3/6 >1); они  имели наибольшее сродство  к 3’SL-СГП. Данные, полученные по антигенным и молекулярно-генетическим свойствам штамма А/Москва/244/19, не выявили никаких различий (замен) с другими представителями популяции этого вируса

Штаммы, выделенные из секционного материала (А/Ярославль/134-Т/2020 (трахея), А/Ярославль/135-Т/2020 (трахея) и А/Ярославль/135-L/2020 (легкое)) на куриных эмбрионах, обладали α(2-3) рецепторной специфичностью, (W3/6>1).  Штаммы имели наибольшее сродство к Su-3'-SLN-  и Su-3'-SLN-СГП и наименьшее сродство  к 6’SL-СГП. У штаммов, выделенных  из трахеи и легкого, оказалось, что  W3/6 (трахея) > W3/6 (легкое). Данные, полученные по антигенным и молекулярно-генетическим свойствам этих штаммов, также не выявили никаких различий (замен), за исключением штамма А/Ярославль/135-L/2020, у которого в сайте 222 HA1 выявлена мутация  D222G (в норме - 222D), с которой связывают большую тропность вируса к клеткам нижних отделов респираторного тракта.

 

Таблица 6.

Сродство штаммов вируса гриппа А(H1N1)pdm09, выделенных в эпидемическом сезоне 2019-2020 гг., к сиалогликополимерам (СГП)

 

Штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09

Сиалогликополимеры (СГП), процент от суммы сигналов

(% от Σ)

 

W3/6

3'-SL

6'-SL

3'-SLN

6'-SLN

Su-3'-SLN

Su-6'-SLN

Sle а

Sle х

Штаммы, выделенные на клетках культуры MDCK из носоглоточных смывов

А/Москва/55/20

7.48

6.28

11.12

17.70

12.87

25.49

8.45

10.62

0.78

А/Москва/66/20

9.01

7.88

8.38

17.87

12.86

26.67

7.77

9.55

0.68

А/Москва/68/20,

9.38

8.36

9.22

14.44

14.21

22.77

10.2

11.34

0.82

А/Москва/230/19

9.17

5.82

12.16

17.92

13.05

25.22

7.15

9.50

0.90

А/Москва/244/19

11.53

4.81

12.95

15.22

14.25

23.62

7.64

9.98

1.22

А/Москва/247/19

8.38

7.09

11.23

15.64

14.87

24.89

7.65

10.24

0.86

А/Москва/248/19

8.69

9.08

9.40

18.17

12.23

25.13

7.83

9.48

0.66

А/Пенза/249/19

14.76

3.10

14.90

11.52

15.71

19.72

9.44

10.86

2.03

А/Пенза/250/19,

8.22

9.06

9.32

17.04

12.07

25.04

5.87

13.39

0.67

А/Калифорния/07/09

13.29

2.77

11.30

12.52

17.83

20.96

10.22

11.05

1.61

Штаммы, выделенные на куриных эмбрионах из секционного материала

А/Ярославль/134-Т/20

14.43

1.39

14.68

13.34

14.97

15.63

13.42

12.14

1.98

А/Ярославль/135-Т/20

15.26

1.46

14.87

12.36

15.52

16.74

12.26

11.54

2.18

А/Ярославль/135-L/20

14.73

7.24

12.79

11.40

15.37

17.63

11.00

9.85

1.48

А/Калифорния/07/09

13.88

8.10

12.12

11.73

15.56

16.84

10.91

10.84

1.31

 

Молекулярно-генетические исследования. Полногеномное секвенирование было проведено для 89 эпидемических штаммов, в том числе, A(H1N1)pdm09 - 51, A(H3N2) - 4 и гриппа B - 34. Большинство из них было выделено от пациентов ЦФО (Москва, Ярославль, Липецк), отдельные изоляты представляли СЗФО, ПФО, СФО и ДВФО. Медиана возраста для пациентов, инфицированных вирусом гриппа B, была самой низкой – 22,5 года, для A(H1N1)pdm09 - 36 лет и A(H3N2) – 40 лет.

Согласно результатам проведенного анализа, все 34 штамма вируса гриппа В принадлежали генетической группе V1A.3 линии В/Виктория-подобных, характеризующейся делецией 3-х аминокислотных остатков (del162-164) в гемагглютинине.

Выборка штаммов вируса гриппа A(H3N2) были представлена генетическими группами 3C2A1b137F (3 штамма), 3c3A (1 штамм, подобный вакцинному). Новую генетическую группу 3C2A1b137F представляли штаммы гг. Москвы и Биробиджана, а в генетическую группу 3c3A, известную с 2013 г., вошел штамм из Москвы.

Наиболее разнообразными были штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09, представленные тремя генетическими группами: 6b1.A/183P-5a (45), 6b1.A/187A (5), 6b1.A/156K (1). Штамм 6b1.A/156K в нашей выборке был от пациента 92 лет из Москвы.     Штаммы генетической группы 6b1.A/187A выделяли во Владивостоке, Иваново и Москве. К этой же геномной группе относился штамм А/Ярославль/135-L/2020.

Результаты секвенирования депонированы в базу GISAID (https://www.gisaid.org/): A(H1N1)pdm09 - EPI_ISL_407055, EPI_ISL_407080-EPI_ISL_407090, EPI_ISL_407192, EPI_ISL_411847-EPI_ISL_411855, EPI_ISL_419369-EPI_ISL_419381, EPI_ISL_451923-EPI_ISL_451933, EPI_ISL_483726; A(H3N2) - (EPI_ISL_419382-EPI_ISL_419385; B - (EPI_ISL_407240-EPI_ISL_411857, EPI_ISL_411880-EPI_ISL_411882, EPI_ISL_422439-EPI_ISL_422451, EPI_ISL_483727.

Все штаммы вирусов гриппа, выявленные в сезоне 2019-2020гг. в России, принадлежали основным генетическим группам, зарегистрированным по данным GISAID

В рамках международного сотрудничества с ВОЗ, Национальный центр по гриппу ВОЗ Института вирусологии им. Д.И. Ивановского ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России передал 103 штамма вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, выделенных на разных территориях России, в Международные центры по гриппу - Сотрудничающий Центр ВОЗ по Надзору, Эпидемиологии и Контролю за гриппом Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта, США и во Всемирный Крик Центр по гриппу, Лабораторию Милл Хилл, Лондон, Великобритания для включения данных в международный мониторинг и выработки рекомендаций по составу гриппозных вакцин (Таблица 7).

Таблица 7.

Список штаммов, отправленных в рамках международного сотрудничества в Сотрудничающие центры по гриппу ВОЗ в сезоне 2019-2020гг.

Лондон, Англия

Атланта, США

В январе 2020г.

1

А/Москва/226/2019 (H1N1)pdm09

1

А/Москва/227/2019 (H1N1)pdm09

2

А/Москва/228/2019 (H1N1)pdm09

2

А/Москва/229/2019 (H1N1)pdm09

3

А/Москва/230/2019 (H1N1)pdm09

3

А/Москва/231/2019 (H1N1)pdm09

4

А/Москва/232/2019 (H1N1)pdm09

4

А/Москва/233/2019 (H1N1)pdm09

5

А/Ярославль/234/2019 (H1N1)pdm09

5

А/Ярославль/235/2019 (H1N1)pdm09

6

А/Владивосток/131/2019 (H1N1)pdm09

6

В/Москва/19/2019

7

В/Москва/18/2019

7

В/Москва/21/2019

8

В/Москва20/2019

8

В/Москва/23/2019

9

В/Москва/22/2019

9

В/Москва/25/2019

10

В/Москва/24/2019

10

В/Москва/27/2019

11

В/Москва/26/2019

11

В/Москва/29/2019

12

В/Москва/28/2019

12

В/Москва/31/2019

13

В/Москва/30/2019

13

В/Москва/33/2019

14

В/Москва/32/2019

14

В/Чебоксары/36/2019

15

В/Чебоксары/35/2019

15

В/Чебоксары/37/2019

16

В/Владивосток/1/2019

16

В/Владивосток/2/2019

17

В/Владивосток/3/2019

17

В/Владивосток/4/2019

18

В/Владивосток/5/2019

18

В/Владивосток/6/2019

19

В/Владивосток/9/2019

19

В/Владивосток/12/2019

20

В/Владивосток/11/2019

20

В/Москва/19/2019

В июне 2020г.

21

А/Москва/90/20 (H1N1)pdm09

21

А/Москва/91/20 (H1N1)pdm09

22

А/Москва/92/20 (H1N1)pdm09

22

А/Москва/93/20 (H1N1)pdm09

23

А/Москва/94/20 (H1N1)pdm09

23

А/Москва/95/20 (H1N1)pdm09

24

А/Москва/96/20 (H1N1)pdm09

24

А/Москва/97/20 (H1N1)pdm09

25

А/Москва/74/20 (H1N1)pdm09

25

А/Москва/98/20 (H1N1)pdm09

26

А/Москва/99/20 (H1N1)pdm09

26

А/Москва/75/20 (H1N1)pdm09

27

А/Москва/76/20 (H1N1)pdm09

27

А/Москва/77/20 (H1N1)pdm09

28

А/Москва/96/20 (H1N1)pdm09

28

А/Москва/101/20 (H1N1)pdm09

29

А/Москва/78/20 (H1N1)pdm09

29

А/Москва/103/20 (H1N1)pdm09

30

А/Москва/102/20 (H1N1)pdm09

30

А/Москва/81/20 (H1N1)pdm09

31

А/Москва/79/20 (H1N1)pdm09

31

А/Москва/82/20 (H1N1)pdm09

32

А/Москва/83/20 (H1N1)pdm09

32

А/Москва/109/20 (H1N1)pdm09

33

А/Москва/104/20 (H1N1)pdm09

33

А/Москва/111/20 (H1N1)pdm09

34

А/Москва/110/20 (H1N1)pdm09

34

А/Москва/122/20 (H1N1)pdm09

35

А/Москва/124/20 (H1N1)pdm09

35

А/Оренбург/8/20 (H1N1)pdm09

36

А/Москва/123/20 (H1N1)pdm09

36

А/Ярославль/138/20 (H1N1)pdm09

37

А/Оренбург/5/20 (H1N1)pdm09

37

А/Ярославль/139/20 (H1N1)pdm09

38

А/Оренбург/10/20 (H1N1)pdm09

38

А/Чебоксары/112/20 (H1N1)pdm09

39

А/Ярославль/133/20 (H1N1)pdm09

39

А/Чебоксары/116/20 (H1N1)pdm09

40

А/Чебоксары/125/20 (H1N1)pdm09

40

А/Биробиджан/85/20 (H3N2)

41

А/Чебоксары/115/20 (H1N1)pdm09

41

В/Москва/40/20

42

А/Москва/118/20 (H3N2)

42

В/Москва/38/20

43

В/Москва/37/20

43

В/Москва/41/20

44

В/Москва/39/20

44

В/Москва/43/20

45

В/Москва/39/20

45

В/Москва/47/20

46

В/Москва/22/20

46

В/Москва/51/20

47

В/Москва/44/20

47

В/Москва/53/20

48

В/Москва/48/20

48

В/Оренбург/6/20

49

В/Москва/52/20

49

В/Оренбург/2/20

50

В/Москва/49/20

50

В/Чебоксары/55/30

51

В/НИЦЭМ-Оренбург/50/20

 

 

52

В/Оренбург/3/20

 

 

53

В/Чебоксары/45/30

 

 

2. Ситуация в зарубежных странах.

Активность вирусов гриппа и их распространение. Начало эпидемического сезона характеризовалось со-циркуляцией вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и представителей обеих эволюционных линий вируса гриппа В. Значительный рост активности был отмечен к концу января 2020г. Оценить продолжительность и интенсивность эпидемии, в том числе и в РФ, окончательно стало затруднительным в связи с появлением и распространением нового коронавируса SARS-CoV-2.

В странах Европы активность вирусов гриппа была отмечена в более ранние сроки – в ноябре 2019г., с пиковыми значениями в период 5-7 недель 2020гг. Доминирование того или иного типа/подтипа вируса гриппа было различным по странам региона, в частности,  в северо-западной части большую активность проявили вирусы гриппа A(H3N2). В целом, по региону активность вирусов гриппа распределилась следующим образом: A(H1N1)pdm09 - 41%, A(H3N2) - 33% и В - 26% (96,9% из которых – В/Виктория-подобные).

В странах Северной Америки высокая активность вирусов гриппа также была отмечена в более ранние сроки – с декабря 2019г., с максимальными показателями в период 5 и 6 недель 2020г. В структуре циркулирующих штаммов – вирусы гриппа A(H1N1)pdm09 (60%) и В/Виктория-подобные (35%).

В странах Восточной Азии активность вирусов гриппа также началась относительно рано, в декабре 2019г., при доминировании вирусов гриппа A(H3N2) в Китае (социркуляция с вирусами гриппа A(H1N1)pdm09 В) и Монголии, вируса гриппа A(H1N1)pdm09 – в Японии и Республике Корея. Ретроспективный анализ частоты выявления положительных на грипп проб в Китае с появлением нового коронавируса SARS-CoV-2 не выявил его негативного влияния и в количественном отношении текущий сезон был сравним с предыдущими, несмотря на различия по доминирующим типам.

В некоторых странах Северной Африки, западной и Центральной Азии рост активности вирусов гриппа был отмечен между октябрем 2019г. и январем 2020г., в период которого циркулировали вирусы гриппа А и В в разных соотношениях.

В странах Северной Африки и западной Азии доминировали штаммы вируса гриппа A(H1N1)pdm09, в тоже время в странах Центральной Азии – отмечена практически равнозначная активность вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и A(H3N2).

В большинстве стран Азии с тропическим и субтропическим климатом (Лаос, Иран, Малайзия, Оман, Катар) доминировал вирус гриппа A(H1N1)pdm09; странах с тропическим климатом Центральной Америки Южной Америки – отмечена социркуляция вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. Высокая активность вируса гриппа A(H1N1)pdm09 отмечена в Сан Сальвадоре и Мексике, A(H3N2) – в Никарагуа.

Оценка рисков гриппозной инфекции у пациентов с ТОРИ, проведенная в странах Европейского региона, показала, что 49% из 38 235 пациентов были в возрасте 0-49 лет. Этиологическая структура вирусов гриппа составила: A(H1N1)pdm09 – 61%, A(H3N2) – 29%, В – 10%.

Результаты лабораторной диагностики. Изучение генетических свойств популяции циркулировавших штаммов выявило гетерогенность циркулировавших штаммов, а также в ряде стран не соответствие штаммов вирусов гриппа A(H3N2) и гриппа В свойствам вакцинных вирусов.

В частности, в странах Европейского региона штаммы вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 были представлены 4 генетическими группами, большая часть которых (92%) принадлежала к группе 6В.1А5А (А/Норвегия/3433/2018) [14].  Наибольшая гетерогенность была, как и ранее, отмечена для штаммов вируса гриппа A(H3N2): 53% были отнесены к кладе 3С.3а (А/Канзас/14/2018), 33% - к 3С.2а1b+T131K (А/Южная Австралия/34/2019), 8% - к 3С.2а1b+T135K-B  (А/Гонконг/2675/2019) и 6% - к 3С.2а1b+T131K-А (А/Ла Риоха/2202/2018).  Это свидетельствует о том, что большая часть популяции этого штамма соответствовала свойствам вакцинного вируса в отличие от России и других стран. Подавляюще большинство штаммов вируса гриппа В (91%) были отнесены к линии В/Виктория-подобным ветви 1А(del162-164), представитель В/Вашингтон/02/2019, что также отличало от вакцинного вируса (В/Колорадо/06/2017, 1А(del162-163)), но было характерным для всех стран мира.

Чувствительность эпидемических штаммов вирусов гриппа к противовирусным препаратам. Результаты мониторинга чувствительности эпидемических штаммов к противовирусным препаратам показали, что из числа более чем 4000 протестированных образцов (Европейский регион, США) пониженную чувствительность к озельтамивиру проявили только 7 (0,4%) штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и 1 (0,1%) штамм вируса гриппа В; к занамивиру – 1 (0,1%) штамм вируса гриппа A(H1N1)pdm09 и 2 (0,1%) штамма вируса гриппа В; к обоим препаратам – 3 штамма, по 1 штамму вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В. В тоже время, все из изученных штаммов были резистентными к препаратам адамантанового ряда.

 

Рекомендации ВОЗ по составу гриппозных вакцин для стран Северного полушария на сезон 2018-2019 годов. 28 февраля ВОЗ опубликовала рекомендации по составу гриппозных вакцин для  стран Северного полушария в 2020-2021гг. Четырех-валентные препараты должны содержать компоненты: A(H1N1)pdm09 - вирус, подобный А/Гуандонг Маонан/SWL1536/2019 (6В.1А5A); A(H3N2) - вирус, подобный А/Гонконг/2671/2019 (3С.2а1b+135К+137F); В - вирус, подобный В/Вашингтон/02/2019 (линия В/Виктория/2/87) (3Del) и вирус, подобный В/Пхукет/3073/2013 (линия В/Ямагата/16/88) (ветвь  3).  В состав трёхвалентных вакцин против гриппа В рекомендуют вирус, подобный В/Вашингтон/02/2019 (линия В/Виктория/2/87) (ветвь 3Del).

 

3. Инфицирование людей вирусами гриппа других хозяев.

Вирус гриппа птиц A/H5. Ситуация с инфицированием людей вирусами гриппа птиц была относительно благоприятной, последний случай инфицирования вирусом гриппа A(H5N1) в Непале 30 апреля 2019г. (общее число составило 861, 445 (52,8%) из которых – с летальными исходами). Вирус продолжают детектировать у птиц в Африке, Европе и Азии. За последний год зарегистрирован 1 случай инфицирования вирусом гриппа A(H5N6) (общее число составило 24, включая 7 случаев с летальным исходом).

Вирус гриппа птиц A(H7N9). Новых случаев инфицирования вирусов гриппа птиц A(H7N9) детектировано не было (общее число составило 1568,  включая 615 - с летальным исходом).

Вирус гриппа птиц A(H9N2). Выявлено новых 7 случаев инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H9N2), всего за период наблюдения известно о 33 случаях.

Новый коронавирус MERS-CoV (Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus). К настоящему времени официально зарегистрировано 2553 лабораторно подтверждённых случаев заражения MERS-CoV, из них 876 -  с летальным исходом в 26 странах.  

Новый коронавирус SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus -2. По данным ВОЗ, к 29 июня 2020г. в мире число заболевших новым типом коронавируса  SARS-CoV-2, составило  10 021 401 человек, летальный исход зафиксирован в 499 913 случаях.  Наибольшее число случаев зарегистрировано в США (2 496 628), Бразилии  (1 313667), Индии (548 318), Великобритании (311155), Испании  (248770), Италии (240310), Германии (193 761), Франции (156 156) и  Иране (222669). В России показатели к концу июня составили 641 156 случаев заражения и 9166  – с летальным исходом .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Отличительными особенностями эпидемического сезона 2019-2020гг. стали, во-первых, более раннее начало  в большинстве стран мира; во-вторых, практически одновременная циркуляция вирусов гриппа A(H1N1)pdm09 и В на фоне низкой активности вируса гриппа A(H3N2) (за исключением отдельных стран мира); в третьих, появление и широкое распространение нового коронавируса SARS-CoV2; введение карантинно-ограничительных мероприятий, которые, по-видимому,  в определенной степени повлияли как на активность служб эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ, так и их циркуляцию в апреле-июне 2020г.

Как и ранее, на отдельных территориях РФ отмечены различия по спектру циркулирующих возбудителей ОРВИ, в том числе, вирусов гриппа.  Выявлена гетерогенность популяции штаммов вируса гриппа A(H1N1)pdm09 с доминированием представителей генетической группы 6в1.A/183P, близкой по свойствам с вирусом, входившим в состав вакцин; и вируса гриппа A(H3N2), представители которого были в основном отнесены к генетической группе 3С.2а, отличной от вируса, входившего в состав вакцин (3С.3а).  Популяция вируса гриппа В была представлена штаммами линии В/Виктория-подобных, однако генетической группы V1A.3, отличной от вируса, входившего в состав вакцин (V1A.2). Все эти особенности стали основанием для замены всех трех компонентов штаммового состава гриппозных вакцин для стран Северного полушария.

Сохранены благоприятный профиль чувствительности к препаратам с антинейраминидазной активностью и резистентность к адамантанам.

Появление и широкое распространения нового коронавируса SARS-CoV2 определяет необходимость  непрерывного проведения клинико-эпидемиологических исследований, особенно тяжелых и летальных случаев, этиологически связанных с ОРВИ.

Прогноз на эпидемический сезон 2020-2021гг. Учитывая особенности циркуляции вирусов гриппа (цикличность вирусов гриппа A(H1N1)pdm09, A(H3N2) и В, скорость их эволюционной изменчивости, клинико-эпидемиологические особенности гриппозной инфекции), можно предположить в наступающем сезоне большую активность вируса гриппа A(H3N2). Не исключена и высокая активность нового коронавируса SARS-CoV-2, а также его сочетанная инфекция с другими возбудителями ОРВИ, что может утяжелить течение заболевания.

Необходимыми условиями для своевременной выработки ответных мер и предупреждения ущерба являются максимальная активность вакцинальной компании и, прежде всего, к гриппу, непрерывный мониторинг циркуляции вирусов гриппа и других ОРВИ с привлечением спектра лабораторных методов, изучение их биологических и молекулярно-генетических свойств. Важен и своевременный обмен между национальными центрами по гриппу и Сотрудничающими центрами по гриппу ВОЗ информацией с предоставлением образцов эпидемических штаммов и референс-вирусов.

 

Благодарности за многолетнее сотрудничество в надзоре за  циркуляцией вирусов гриппа в Российской Федерации.

Авторы благодарны сотрудникам региональных управлений  Роспотребнадзора и ФБУЗ  «Центрам гигиены и эпидемиологии», сотрудничающих с ЦЭЭГ: Новгородской области, Ярославской области, Владимирской области, Чувашской Республики, Томской области, Липецкой области,  Пензенской области, Еврейской автономной области, Оренбургской области, Приморского края, а также сотрудникам  ГБУЗ "Инфекционная клиническая больницы №1» ДЗ г. Москвы, ГБУЗ "Инфекционная клиническая больницы №2» ДЗ г. Москвы за предоставление данных и образцов клинических материалов, необходимых в проведении мониторинга циркуляции вирусов гриппа в сезоне 2019-2020гг. в России.

Исследования были поддержаны грантом Кооперативного соглашения с Центрами по контролю за заболеваемостью и профилактике, Атланта, США (Centers for Diseases Control and Prevention, CDC&P, Atlanta, USA) - «Поддержание  потенциала по надзору за гриппом в России»,  и Фондом Франции по эпидемиологии гриппа в рамках выполнения Соглашения по мониторингу гриппа у госпитализированных пациентов (Foundation for Influenza Epidemiology, Fondation de France, Paris, France).

 

Полезные ссылки:

 

  1. Обзорные информации ВОЗ активности вирусов гриппа в мире (GISRS). Доступно на:  http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/en.
  2. Данные вирусологических исследования ВОЗ (FluNet). Доступно на:  http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/updates/summaryreport/en.
  3. Сайт Европейского бюро ВОЗ. Доступно на: http://www.flunewseurope.org/.
  4. Cайт Центров по контролю за заболеваемостью и профилактике (CDC&P), Атланта США. Доступно на:  http://www.cdc.gov/flu/weekly/index.htm.
  5. Рекомендации по составу гриппозных вакцин для стран Северного  полушария на сезон 2018-2019гг. Доступно на: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311440/WER9412.pdf?ua=1. Weekly Epidemiological Record, 22 March 2019, vol. 94, pp. 141–160.
  6. Данные по случаям инфицирования людей вирусами гриппа птиц. Доступно на: http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/en/.
  7. Случаи инфицирования людей вирусом гриппа птиц A(H7N9). Доступно на: http://who.int/influenza/human_animal_interface/influenza_h7n9/en/index.html.
  8. Данные по случаям инфицирования людей коронавирусной инфекцией (MERS-CoV). Доступно на: http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/.
  9. Данные по новому коронавирусу SARS-CoV-2. Доступно на: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019.